○山口大学医学部附属病院内部通報窓口規則
(平成28年9月21日規則第197号)
改正
平成30年3月30日規則第42号
平成30年9月27日規則第86号
令和4年5月30日規則第75号
(趣旨)
第1条　この規則は，医療法施行規則(昭和23年11月5日厚生省令第50号)第15条の4第4号に基づき，山口大学医学部附属病院(以下「病院」という。)の医療安全管理の適正な実施に疑義が生じた場合等の情報提供(以下「内部通報」という。)を受け付けるための通報窓口に関し必要な事項を定める。
(通報窓口の設置)
第2条　通報窓口は，国立大学法人山口大学公益通報取扱規則(平成18年規則第29号)に規定する公益通報窓口に置き，第3条第1項に定める通報処理責任者が指定する総務企画部総務課の職員(以下「窓口担当者」という。)をもって充てる。
(通報窓口の業務)
第3条　通報窓口は，病院の適正な医療安全管理体制を確保することを目的とし，内部通報を受け付けるための業務(以下「受付業務」という。)及びそれを処理する仕組みについての質問その他の相談に関する業務(以下「相談業務」という。)を担当する。
(通報者の範囲)
第4条　通報を行うことができる者は，原則，本法人の職員(派遣契約その他契約に基づき本法人の業務に従事する者を含む。)とし，職員以外の者からの通報についても受け付けるものとする。
2　前項の通報は，匿名でも受け付けるものとする。
(窓口利用の方法)
第5条　通報窓口の利用は，電話，電子メール，FAX，書面又は面会の方法によって行うものとする。
(通報目的の誠実性)
第6条　職員は，虚偽の内部通報，他人を誹謗中傷する内部通報その他の不正の目的の内部通報(以下「不正通報」という。)を行ってはならない。
(通報処理責任者)
第7条　本法人に通報処理責任者を置き，総務企画を担当する副学長をもって充てる。
2　通報処理責任者は，内部通報に関する調査(以下「通報調査」という。)その他の必要と認める内部通報の処理(以下「通報処理」という。)を総理する。
(顧問弁護士への相談)
第8条　通報処理責任者又は窓口担当者は，前条第2項の通報処理を行い，又は第3条の受付業務及び相談業務を行うに当たり，必要があると認めるときは，本法人の顧問弁護士に相談することができる。
(利益相反関係の排除等)
第9条　通報処理責任者は，被通報者を当該被通報者に係る通報処理に関与させてはならない。
2　通報処理責任者は，通報処理に当たり，公平性，中立性及び専門性の確保に努めなければならない。
(調査指示)
第10条　通報処理責任者は，医療安全に関する疑義(病院の体制以外の場合)について通報があった場合は，病院長へ調査を指示する。
2　通報処理責任者は，医療安全に関する疑義(病院の体制に関する場合)について通報があった場合は，山口大学医学部附属病院監査委員会(以下「委員会」という。)に調査を指示する。
3　前2項の調査に関し必要な事項は，通報処理責任者が別に定める。
(調査結果報告)
第11条　病院長又は委員会は，調査結果を通報処理責任者へ報告する。
(協力義務)
第12条　職員は，正当な理由がある場合を除き，通報調査に協力しなければならない。
(通報処理従事者の責務)
第13条　通報処理責任者，窓口担当者，委員会委員，第21条に定める内部通報に係る事務を処理する者その他の通報処理に従事する者は，通報者の秘密を守り，通報者個人が識別されることがないよう情報管理するとともに，この規則に則り，当該通報者による内部通報に誠実に対応するよう努めなければならない。
2　通報処理に従事する，又は従事した者(以下「通報処理従事者」という。)は，当該通報処理において知り得た情報を共有する範囲を限定し，当該情報を口外してはならない。
(個人情報の保護)
第14条　通報処理責任者は，前条第2項のほか，内部通報及び通報調査により得られた個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じるとともに，正当な理由がある場合を除き，その開示又は提供をしてはならない。
(是正措置等)
第15条　通報処理責任者は，通報調査の結果，通報対象事実に該当する不正行為が明らかになったときは，学長に当該不正行為の是正措置及び再発防止策(以下「是正措置等」という。)を講じるよう意見を提出しなければならない。
2　学長は，通報処理責任者から前項の意見の提出があったときは，速やかに是正措置等を講じるとともに，その内容を通報処理責任者及び病院長へ通知しなければならない。
(通知及び公表)
第16条　通報処理責任者は，通報調査を実施したときは，被通報者及び当該通報調査に協力した者等の信用，名誉，プライバシー等に配慮しつつ，通報者に対し，当該通報調査の進捗状況を適宜並びに当該通報調査の結果及び是正措置等が講じられたときはその内容を遅滞なく通知しなければならない。
2　通報処理責任者は，通報対象事実及び是正措置等に関し必要と認める事項を，適宜公表するものとする。
3　前2項の通知及び公表に関し必要な事項は，通報処理責任者が別に定める。
(通報者等の保護)
第17条　本法人は，職員等が内部通報(不正通報を除く。)又は通報窓口への相談(以下「通報等」という。)をしたことを理由として，当該職員等に対し，解雇その他不利益な取扱い(事実上の行為を含む。以下「不利益取扱い」という。)を行ってはならない。
2　前項に定めるもののほか，本法人は，通報等をした職員等(以下「通報者等」という。)の職場環境が悪化することのないよう，適切な措置を講じなければならない。
(懲戒処分等)
第18条　本法人は，次の各号に掲げる者が当該各号に定める行為を行ったときは，当該者に対し，国立大学法人山口大学職員の懲戒等に関する規則(平成16年規則第56号)に定める手続きを経た上，懲戒処分，訓告又は厳重注意を行うものとする。
(1)　通報者(職員に限る。)第6条の不正通報をする行為
(2)　通報処理従事者(職員に限る。)第13条第2項の責務を怠る行為
(3)　使用者(職員であって，労基法第10条に規定する使用者に該当するものをいう。)その指揮命令下にある通報者等に対し前条第1項の不利益取扱いをする行為
(実効性の確保)
第19条　通報処理責任者は，是正措置等が十分に機能していることを定期に又は随時に確認し，必要があると認めるときは，学長に新たな是正措置等を講じるよう意見を提出しなければならない。
2　学長は，通報処理責任者から前項の意見の提出があったときは，新たな是正措置等を講じるよう努めなければならない。
3　本法人は，通報処理が終了した後，通報者等に対し，通報等をしたことを理由とした不利益取扱い(当該通報者等の職場環境の悪化を含む。)が行われていないかを適宜確認し，必要があると認めるときは，当該通報者等を保護するための措置を講じなければならない。
(職員等以外の者からの通報に対する準用)
第20条　職員等以外の者からの通報については，この規則の定めに準じて取り扱うものとする。
(事務)
第21条　内部通報に係る事務は，総務企画部総務課において処理する。
(雑則)
第22条　この規則に定めるもののほか，内部通報の取扱いに関し必要な事項は，別に定める。
附　則
1　この規則は，平成28年9月21日から施行する。
2　この規則施行の日から平成29年3月31日までの間，医療安全に関する疑義(病院の体制に関する場合)について通報があった場合の山口大学医学部附属病院監査委員会への調査指示については，規則第10条の規定にかかわらず，学長が指名する学外者3名をもって構成する調査委員会に調査指示することができる。