山口大学医学部眼科山口大学大学院医学系研究科眼科学

三國雅倫（山口大学）

第77回山口眼科手術懇話会の特別講演では、東北大学病院特命教授の國方彦志先生より「映像で綴る難症例硝子体手術～最近の東北大学での研究内容を含む～」と題してご講演いただきました。

初めに先天網膜分離症に網膜剥離、増殖硝子体網膜症（proliferative vitreoretinopathy：PVR）を併発した症例についてご提示頂きました。術中OCTを活用することで見た目からは判断のつきにくい網膜分離と網膜剥離を区別することができ、retinectomyを行う範囲を適切に決定できるなどのメリットを実際の手術映像とともにご教示いただきました。advanced stageのPVRでは積極的に輪状締結術を併用することが重要であることもお示し頂きました。重度のアトピー性皮膚炎患者のPVR手術で、パーフルオロカーボンで網膜が進展しない場合にも、網膜前の増殖膜、網膜下の増殖膜を丁寧に根気強く処理していくことで網膜が進展し網膜復位が得られた症例をご提示いただきました。advanced stageであるほど、増殖膜の処理には辛抱強さと諦めない姿勢が必要であると改めて感じました。

強度近視眼の5-15%に生じる事がわかっている脈絡膜内洞様構造（intrachoroidal cavitation：ICC）ですが、黄斑上膜の手術時に内境界膜を翻転してsinkholeを閉鎖したところ、驚くべきことにICCが消失したという1例をお示しいただきました。このことからsinkholeが形成されることで、ICCが生じることが推察されるとのことでした。ICCが消失した後に視野障害の悪化が見られることがあり、注意が必要とのことでした。

増殖性糖尿病網膜症(proliferative diabetic retinopathy : PDR)による牽引性網膜剥離の症例についてもご提示いただきました。27Gシステムを用いた経結膜小切開硝子体手術は正確な増殖膜の処理に向いており、結膜も温存できるためPDRの初回硝子体手術には最適であるとのことでした。術中に網膜裂孔を作らずに増殖膜を処理することで、排液操作を行わなくても良好な転帰をたどった症例をご提示いただきました。眼球を圧迫し最周辺部まで裂孔がないことを確認することが絶対条件ではありますが、術直後には多量のsubretinal fluidが残存していても、1年半程度の経過観察で網膜下液が完全に消失し、良好な視力を維持できた症例は印象的でした。

最近の東北大学での研究内容について多数ご提示いただきました。PDR症例では爪の毛細血管の狭小化が見られることや、全身の抗酸化力が病的近視における脈絡膜新生血管のある症例では有意に低くなっており、抗酸化力が低い方は6ヶ月間の抗VEGF薬注射の回数も有意に多かったことや、網膜内境界膜剥離がもたらす網膜への影響を同一眼の上下のセクターで比較した結果、網膜内境界膜剥離によって網膜感度の低下を認めた事などご紹介いただきました。

また、現在治療法が確立していない疾患に対する新たな治療の可能性についてもご教示いただきました。網膜中心動脈閉塞症に対してカルパイン阻害剤の内服を4週間継続することで、閉塞後1ヶ月以内に約80％で起こる再開通による再灌流障害（網膜神経節細胞死）を抑制し、視機能回復や維持が期待できるという革新的な内容や、網膜色素上皮裂孔を生じた症例にiPS細胞由来の網膜色素上皮細胞を網膜下投与することで視力改善を狙う治験についてもお示しいただき、大変興味深く拝聴致しました。

特別講演を通して、難症例に対する硝子体手術や最先端の研究成果にふれることができ、大変有意義な時間を過ごさせていただきました。この度は貴重なご講演を賜りまして誠にありがとうございました。

舩津法彦（山口県立総合医療センター）

令和5年11月11日土曜日に、第76回山口眼科手術懇話会が山口大学医学部霜仁会館3階にて開催されました。特別講演では、慈心会井出眼科病院医局長の三戸秀哲先生より『逆さ睫毛の治療戦略』についてご講演していただきました。

本講演で学んだことをまとめさせていただきました。

逆さ睫毛の原因には、内反症と睫毛乱生があります。
姑息的治療は睫毛抜去ですが、すぐに再発します。そのため根治的治療としては、正しく睫毛を外反させるか、毛根を完全に切除することになります。睫毛電気分解は毛根を破壊し、睫毛を永久的に生えなくする方法ですが、毛根焼灼の不確実性や睫毛にも休止期があるため、1回の施術で完全に終了せず、何回か繰り返して行う必要があります。時に睫毛乱生の原因にもなります。

内反症には、睫毛内反症（≒先天内反）と眼瞼内反症（≒退行性内反）があります。
睫毛内反症の原因は前葉で、眼瞼内反症の原因は後葉で瞼板が回旋しているためです。
上記の２つの状態を合併することもあります。

睫毛内反症は、若年に多く、L E R（lower eyelid retractors）皮膚穿通枝の先天的脆弱があり、後葉と比較して前葉が相対的余剰となり、皮膚に押されて睫毛が内反し、角膜上皮障害を生じます。手術法にHotz変法があり、睫毛下の真皮を瞼板下縁に固定します。

退行性下眼瞼内反症は、50歳以上で特に高齢者に多く、加齢による垂直方向（＝L E R）の弛緩＋水平方向（＝皮膚、眼輪筋、内眥靱帯、外眥靱帯）の弛緩があり、眼瞼が回旋することで発症します。診断のポイントとして下眼瞼を引くと一時的に内反は改善しますが、瞬目で内反が再発する点があります。手術法にJones法があり、下眼瞼の睫毛下を約3〜４mm切開し、L E Rを瞼板下縁から剥離した後、L E Rを短縮し瞼板に固定します。また、L E Rの前層と後層を前転するJones法の柿崎変法があり、水平方向の弛緩のない下眼瞼内反症に適応とされます。L T S（Lateral tarsal strip）法は、瞼板の外眥部を切断しlateral canthal bandの下脚を切断し、下瞼板外側を自由にして瞼板外側の上皮性成分を除去して眼窩縁後方の骨膜に固定し水平方向の弛緩を改善する方法で、lateral canthal bandの弛緩があり、Pinch testで８mm以上の症例に適応とされます。

睫毛乱生は、眼瞼の回旋や余剰皮膚による睫毛偏位もなく、睫毛の向きが眼球方向に向かっているために眼表面と接触している状態です。睫毛乱生の一種として、Marginal entropion（瞼縁後端部のわずかな内反）があり、瞼縁の炎症が遷延化することで睫毛乱生が生じます。その他にトラコーマ、眼瞼手術後、Stevens-Johnson症候群、眼類天疱瘡などの瘢痕によるものがあります。治療として、睫毛抜去、電気分解、冷凍凝固法等があります。手術法としては睫毛の外反を補助するLid margin split法が有効とされ、また上眼瞼の睫毛乱生には、Wojno法が有効とされます。

内反症と睫毛乱生において、解剖学的異常と病態を見極めそれに即した手術法を選択することが重要であるとご教授していただきました。

その他の特殊な睫毛異常として、睫毛重生があり、先天性睫毛重生や慢性リンパ水腫が原因とされ、全身精査が必要とされます。

今回のご講演では、逆さ睫毛の治療戦略のタイトルの名の通り、沢山の症例を手術動画を交えながらご提示していただき、非常に学びが多い時間でした。今回の特別講演で学んだことを、今後の診療に活かしていこうと思います。三戸先生、この度は貴重なご講演をいただき誠にありがとうございました。

青木　連

　第75回山口眼科手術懇話会の特別講演では、東京歯科大学市川総合病院眼科教授の山口剛史先生より「角膜の最新手術アップデート」と題してご講演いただきました。

　始めに、現在行われている角膜移植手術についてお話しいただきました。

１. 格子状角膜ジストロフィや急性水腫、ケラトエクタジアなどの角膜混濁眼に対しては、全層角膜移植 (PKP: Penetrating Keratoplasty)や深部層状角膜移植（DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty）が行われます。DALKの利点としては、デスメ膜・角膜内皮を温存するため、PKPと比較して拒絶反応や緑内障が少ないことが挙げられます。表層角膜移植術後などの角膜菲薄眼においては通常のPKPでは縫合不全をきたすリスクがありますが、角膜上皮側の径が小さく内皮側の径が大きいグラフトを使用した’Manual Top-hat PKP’を選択することで、良好な創閉鎖が得られるとのことでした。

２. 眼類天疱瘡、角膜化学熱傷、スティーブンス・ジョンソン症候群などの角膜上皮幹細胞疲弊症に対しては、輪部移植が行われます。輪部移植により角膜の透明性が向上し視力が改善した複数の症例をご提示いただきながら、角膜上皮幹細胞疲弊症は治らないと思われがちだが、適切に症例や術式を選択することで「角膜上皮幹細胞疲弊症は治る」ということをご教示いただきました。また、近年登場した新たな再生医療オキュラル（自家培養口腔粘膜移植）やネピック（自家培養角膜輪部移植）についてもご紹介いただきました。

３. 水疱性角膜症やFuchs角膜ジストロフィなどの角膜内皮疾患に対しては、DSAEK (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) やDMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty）といった角膜内皮移植が行われます。DMEKはDSAEKと比較してドナーが薄く手術の難易度も上がることもあり、日本では未だ角膜内皮移植の標準治療とはなっていませんが、術翌日から視力が良好な症例も多くより良い視力改善が得られることをお示しいただきました。また、東京歯科大学市川総合病院では海外からの輸入ドナーに頼らず自施設で国内提供ドナーからDMEKグラフトを作成する取り組みも行われているとのことでした。

　次に、角膜移植における眼光学についてお話しいただきました。

　角膜移植においては、術後高次収差量と視力に強い相関があり、角膜の透明性を向上させるだけでなく、乱視をいかに少なくするかが視力改善に極めて重要であるとのことでした。従来角膜不正乱視評価は、角膜前面のみの解析であることや角膜移植後のような大きな不正乱視は定量できないこと等の制限がありましたが、2009年に前眼部OCTを用いた角膜前面＋後面収差の演算法が報告され、角膜移植後の高次収差の定量化が可能になったことをお示しいただきました。加えて前眼部OCTによってこれまで乱視評価が困難であった角膜混濁眼への応用が拡大された点も大きな飛躍であったとのことでした。また、角膜感染症の治療においても角膜形状を意識した治療が重要であることをお示しいただきました。特に角膜ヘルペスでは再発を繰り返すごとに不正乱視が強くなるため、再発時には患者に早急に来院を促す必要性をご教示いただきました。

　続いて角膜移植の予後の改善についてお話しいただきました。

　角膜移植後の移植片不全の原因は、拒絶反応や感染・打撲などを抑えて角膜内皮細胞の自然減少が最多であり、内皮細胞が減少する症例では虹彩萎縮を来しているという共通点があるとのことでした。例えば虹彩角膜内皮症候群や虹彩分離症などの疾患においては、角膜移植後の移植片生存率が極めて不良であり、近年の解析によって虹彩と前房水、内皮はサイトカインを介して密接に関係していることが報告されていることをご教示いただきました。また水疱性角膜症においては内皮細胞のサイトカイン受容体が高発現し、細胞内のミトコンドリア構造が破壊される変性疾患であるということも新たに報告されているとのことでした。このような病態は前房水の病的変化による特定の生体経路を介した角膜内皮細胞の変性疾患である「前房関連角膜内皮症」という新たな疾患概念として注目され、今後、前房水をターゲットにした創薬を試みるなど内皮細胞減少眼への治療戦略の変化が期待されることをお示しいただきました。

　最後に、現在世界で急速に普及してきている神経麻痺性角膜症に対する角膜知覚再建術についてご紹介いただきました。腓腹神経を用いて角膜知覚を再生させる方法で、これまでは難治性の疾患であった神経麻痺性角膜症の視力改善が期待できることをご教示いただきました。

　今回のご講演では、最新の角膜移植手術ならびに角膜移植予後において重要なポイントについてお聞きすることができました。沢山の実際の症例をご提示いただき、非常に学びが多い時間でした。今回の特別講演で学んだことを、今後の角膜診療に活かしていこうと思います。山口先生、この度は貴重なご講演をいただき誠にありがとうございました。

和才　友紀

令和4年11月26日に山口大学医学部霜仁会館3階にて第74回山口眼科手術懇話会が開催されました。特別講演では獨協医科大学眼科学教室　松島博之先生より、「白内障難症例と対処法」についてご講演いただきました。

症例：　糖尿病、成熟白内障
比較的若年で、水晶体が膨化している症例ではC.C.C.が流れやすい。そのため、まずシリンジを付けた27G鋭針か、強膜内固定で使用する30Gの内腔の広い鋭針を刺入して水晶体嚢内の液状物を吸引し嚢内の圧を下げる。その後、内圧を減らした分、粘弾性物質を追加して水晶体嚢前面を平坦化することでC.C.C.が流れず作ることができる、とのことでした。

また、モルガニー白内障の場合は前述の方法に加え、ときどき茶色い核を押し下げることで核の後方に溜まっている液状物が上に上がってくるので、液状物がほぼ吸引できる。核処理では溝掘りが困難であるためチョップ法で分割するのがよい、とのことでした。

症例：　軽度認知症
外来での説明時に、ご本人が「白内障手術をすること」、「手術のために30分ほど移動せずに寝ていなければならないこと」が理解でき、かつ、家族のサポートがあることに加え、外来ベッドで、顕微鏡下で光を当てた状態で30分ドレープかけて寝ていられれば局所麻酔での白内障手術が可能であるとのことでした。

また、Deep set eyeの際は、18Gサーフロの先を切って吸引機と接続し、結膜を吸引しないように液を吸引する。開瞼も痛がって難しい際は、キシロカインを浸みこませたMQAを上直筋のところに入れこんだあとに、上直筋に3-0シルクで制御糸をかけることで手術しやすくなるとのことでした。

症例：　浅前房、落屑症候群
前眼部OCTにて前房深度に左右差がある場合は、深度が浅い方の水晶体が脱臼していることが多いため、CTRや強膜内固定を準備する。また、PEにより散瞳不良がある場合は、前述のミドリンPの希釈液を使用する。瞳孔括約筋を虹彩剪刃にて切開する場合は、細かく数多く切ることできれいな形になる。

チン小帯脆弱例は、ビスコダイセクション（粘弾性物質で水晶体と水晶体嚢を分離する）を行い、そのあとでその隙間にCTRを入れることで、皮質が絡むことなく皮質吸引できる。

ICCEをする場合、水晶体を摘出する12時方向の虹彩を先に切っておく。ICCEが終わり、強膜内固定をした後に、虹彩を縫合することで、きれいな仕上がりになる。虹彩を縫合する際は、虹彩の断端（瞳孔領の中心に近い部位）を縫うことが大切であり、直針で串刺しにし、針をサイドポートから眼外に出したのちにメインの切開創から糸をフックで引き出して眼外で縫合すると簡単に縫合できるとのことでした。

症例：　強度近視
逆瞳孔ブロック（infusion miss-direction syndrome; IMS）が強く出現することが多く、ひどいときは縮瞳することもある。そのため、フェイコのハンドピースやIAチップの先端を眼内に挿入する際には、還流を止めた状態で虹彩と前嚢の間に入れ、そこで還流を開始することであまり疼痛がなく手術可能であることでした

症例：　屈折矯正手術後（Kamra Inray挿入眼）
白内障で視力低下をきたす以前に矯正視力がよかったかどうかが大事であり、矯正視力がでていた場合は、Kamra Inrayを挿入したままでもよいが、矯正視力が不良だった場合は、除去する必要があるとのことでした。また、角膜混濁が強く透見不良の場合は、硝子体手術用のシャンデリア照明を使用したり前嚢染色を使用する、また核分割が困難な場合はプレチョッパー使用して核を分割する、とのことでした。

症例：　抗VEGF薬継続投与中。急激に水晶体混濁が進んだ例
医原性の後嚢破損を疑うため、後嚢にできるだけ負担をかけずに手術を行えるようビスコダイセクションをすることが重要。赤道部までの分離（後嚢側までは回さない）を行い、眼内圧に近い設定で、ボトル高は25cmくらいと低めに設定する。

フェイコやI/Aのハンドピースを抜く前に粘弾性物質を入れておくことで硝子体脱出を防ぐことができる、またI/Aはバイマニュアルがよい、IOLはループを嚢外に固定し光学部は前嚢に捕獲させる、とのことでした。

症例：　IOL脱臼例
3mm程の切開創と加え、フックを入れるために切開創の180度反対側にサイドポートを開ける。フックとレンズ鑷子を用いてIOLを二つ折りにし、IOLを切開創から摘出する。 強膜内固定の際、極散瞳している場合はレンズが硝子体内に落下することがあるため、オビソートで縮瞳させてから強膜内固定用のレンズを挿入するとのことでした。

また、IOLの素材がPMMAであった際など折り畳んで取り出すことが不可能である場合は、Lポケット切開を行って内方弁のみ6mmに切開を拡大すればレンズを取り出すことが可能であるとのことでした。

症例：　マルファン症候群
IOL強膜内固定後に瞳孔捕獲が起こりやすいため、瞳孔捕獲予防として水晶体前嚢を残し、水晶体嚢の下に（後ろ側）にレンズを固定すればよいとのことでした。

特別講演を通して、白内障難症例それぞれに対しての対処法をわかりやすく理解することができ、非常に勉強になりました。導入の部分で、栃木県の紹介からおすすめの動画編集ソフトについてなどもお話いただき、最初から最後までとても楽しく拝聴することができました。先生のご講演を今後の白内障手術に活かし、一つ一つの症例に向きあって手術にあたりたいと思います。この度はご講演いただき誠にありがとうございました。

有吉　伸顕

令和4年6月18日に山口大学医学部で第73回山口県眼科手術懇話会が開催されました。特別講演では岡山大学眼科学教授の森實祐基先生より、「黄斑手術の最近の話題」についてご講演いただきました。

1.黄斑下出血（SMH）に対する手術治療
黄斑下出血の原因疾患は加齢黄斑変性（AMD）と網膜細動脈瘤（RAM）が8割を占めており、PCV発症後10年で約30％に黄斑下出血が生じるという報告をご紹介いただきました。AMDの黄斑下出血のタイミングは治療開始時期とは関係なく、治療後さまざまなタイミングで確認されていました。また、PRN投与に切り替えた後にも黄斑下出血に至った例もあり、AMDの経過が良好でも出血のリスクは否定できないということでした。

黄斑下出血の治療適応基準については、出血面積が黄斑を含んでおり、1-2視神経乳頭径以上であるもの、脈絡膜紋理が透見できない程度の厚さであるもの、器質化した範囲が全体の半分以下であるものという基準をご紹介いただきました。出血の範囲が拡大している場合や巨大な網膜下出血の一部としての黄斑下出血は治療は控えた方がよいとのお考えでした。

現在、黄斑下出血の治療について硝子体腔内へのガス注入+組織プラスミノーゲンアクチベーター（t-PA）硝子体内投与や、硝子体切除+t-PA網膜下投与+ガスタンポナーデなどが行われており、岡山大学では後者が使用されているという状況をご説明いただきました。

SF6ガスの硝子体内注入については、血腫の自然溶解は出血後1-2週間後がピークであるため、t-PA投与が必要である場合が多いということでした。また、眼圧調整や後部硝子体剥離の有無のチェックが必要で、十分な移動が得られなかったり、硝子体出血が生じる場合もみられるとご説明いただきました。

硝子体切除+t-PA網膜下投与+ガスタンポナーデについて、岡山大学での報告では全例で黄斑下出血が黄斑外へ移動しており、術後の視力も良好でした。しかし、t-PA網膜下投与についてはt-PAの脈絡膜毒性や注入時に針で網膜を損傷するリスクが否定できないとのことです。t-PAの脈絡膜毒性について、眼内への投与は50μg以下にする必要があるとされ、岡山大学で使用したt-PAは従来よりやや低い濃度で使用しており、既報では同様の濃度で脈絡膜の障害は証明されておらず、脈絡膜毒性を疑う症例もみられていないとのことでした。網膜下への投与はバックフラッシュとVFCを用いて投与し、網膜色素上皮剥離は避けて、できるだけ低い圧を用いて投与されているとのことです。内境界膜（ILM）はその他の感覚網膜と比較して非常に硬度が高いため、あらかじめILMを剥離したところにt-PAを注入するとカニューレを網膜下に刺入しなくてもt-PAは網膜下へ移動することをご教示いただきました。

２．網膜細動脈瘤（RAM）破裂による黄斑下出血
RAMによる黄斑下出血の評価にはSwept source OCT（SS-OCT）が有用とご紹介いただきました。散瞳困難な成熟白内障の症例でも黄斑の評価に用いることができ、黄斑下出血の内部構造も明瞭に把握することができるとのことです。黄斑下出血の症例に対しては、眼底所見とOCTを用いることで、出血の層と経路を把握することが大切と教えていただきました。

ILM下出血は視力予後への影響は少なく、黄斑円孔（MH）の合併の有無を確認することが大切ということでした。RAMによる網膜下出血を伴うMHは術後の閉鎖率が不良で、ILM Repositioningを用いれば、移植したILMからグリア細胞が増殖するため、ILM下出血合併例では不用意にILMを剥離しないことが必要ということでした。

網膜内出血はRAM破裂による黄斑下出血症例の70%にみられ、黄斑下腔を経由した網膜内出血の特徴として眼底所見で出血の辺縁が放射状に毛羽状の凹凸を示すFluffy signがみられることがあるとのことです。黄斑下腔を経由した網膜内出血は黄斑が菲薄化して予後は不良とされ、網膜内出血が存在した症例と、存在しなかった症例を比較した報告では、視力予後とOCTでelipsoid zoneの不連続性に有意差がみられていました。網膜細動脈瘤破裂に伴う網膜内出血が見られた場合、術後のMHに対してILM invertによる治療が検討され、岡山大学ではMHのリスクが高い症例で、初回手術時にあらかじめILM invert行うことも検討しているとご紹介いただきました。

特別講演を拝聴して、黄斑下出血のタイプと予後不良な症例の特徴、診察のポイントを学ぶことができました。今後の診療に役立てたいと考えます。この度は貴重なご講演、誠にありがとうございました。

小林　正明

2021年11月13日、山口大学医学部内の霜仁会館において、第72回山口眼科手術懇話会が開催されました。
特別講演では、東海大学医学部付属八王子病院眼科教授の木村至先生に「緑内障手術の合併症とその対処」についてご講演を賜りました。

まず、我が国における緑内障の現状についてお話しいただきました。緑内障の大規模疫学調査である多治見スタディに基づけば、40歳以上の日本人における緑内障の有病率は5%，全人口に置き換えると約465万人が緑内障を罹患しているとのことでした。緑内障は初期症状が無自覚であるケースが多いのですが、患者が眼科を受診する契機の内訳は、第1位視野障害、第2位健診、第3位視力低下と、健診の重要性が示唆された興味深い結果でした。

次に、近年普及が進んでいるOCTによる緑内障検査についてお話しいただきました。緑内障ガイドライン第4版では、前視野緑内障の検出におけるOCTの有用性が明記されており、緑内障の鑑別が難しい近視眼においても、RNFL thicknessグラフの沈下に注目することで、診断の精度を向上させることができます。また、OCT angiographyを用いた血流評価と緑内障の相関性が示唆されており、緑内障の進行に伴って乳頭周囲の血管密度が低下したり、黄斑の網膜表層血流低下が悪化するなど、進行した緑内障ではOCT angiographyが有用な検査であることを示されました。

次に、緑内障の治療についてお話しいただいきました。まず、原発閉塞隅角症疑い(PACS)に対する予防的なレーザー虹彩切開術(LI)の有用性について、中国からの報告を紹介されました。LIは本邦でもPACSに対する治療として普及していますが、この報告では、瞳孔ブロック予防の効果は限定的で積極的に施行すべきでないとの結論でした。本邦では手術施設を持たないクリニックも多いため、LIが完全に不要とはならないと思いますが、積極的な水晶体再建術が望ましいとの結果が示されました。他に、Lancetに掲載された、選択的レーザー線維柱帯形成術(SLT)の有効性に関する報告を紹介されました。これは、開放隅角緑内障治療の第一選択としてSLTが有用であることを示した報告です。本邦での検討では、正常眼圧緑内障に対してSLTが有効であることが示されており、自験例でもSLTによって緑内障手術を必要とする症例数が減少したとの知見を示されました。

最後に、緑内障手術における合併症についてお話しいただきました。濾過手術でよく見られる合併症のひとつに低眼圧症があります。この対策として、圧迫眼帯の装用が有効な治療手段になり得ることを自験例から示されました。また、濾過手術の重篤な合併症として脈絡膜出血を挙げられ、高血圧や強度近視、加齢、眼科手術既往などがリスク因子となること、術中より術後の合併症として見られることが多く、落ちた物を拾うなど、日常生活で頭位を下げる行動を契機として発症することなどを、自験例を交えて示されました。その他、エクスプレスインプラント特有の合併症や、視機能を喪失しうる濾過胞感染からの眼内炎についても、経験症例を提示しながらお話しいただきました。

今回の特別講演では、入門的な内容から実践的な内容まで、緑内障を専門としない先生にもわかりやすくお話しいただき、大変勉強になりました。今回の特別講演で学んだことを、今後の緑内障診療に活かしていきたいと思います。木村至先生、この度は貴重なご講演をいただき誠にありがとうございました。

砂田　潤希

第71回山口眼科手術懇話会の特別講演では、九州大学大学院医学研究院眼科学分野助教の田邉美香先生に、「日常診療に役立つ眼腫瘍の基本」と題してご講演頂きました。
大きく分けて、①眼瞼・結膜腫瘍について、②脈絡膜メラノーマの現状、③眼窩腫瘍とがんゲノム医療、といった三つのテーマでお話し頂きました。

①眼瞼・結膜腫瘍について
まず始めに眼瞼・結膜腫瘍で最も重要なことは「早期に気づき、診断すること」です。今回は眼瞼腫瘍の発生部位から皮膚、内部(マイボーム腺)、結膜に分けてそれぞれの良性腫瘍と悪性腫瘍についてそれぞれ鑑別点も含め詳しくご説明頂きました。
皮膚から発生する疾患として、「母斑」「脂漏性角化症」「基底細胞癌」「メルケル細胞癌」、内部から発生する疾患として「霰粒腫」「脂腺癌」、結膜から発生する疾患として「乳頭腫」「扁平上皮癌(眼表面扁平上皮新生物含む)」「悪性黒色腫」についてお話頂き、それぞれの手術内容や眼窩内容除去後のエピテーゼ装用など症例呈示とともに多岐に渡りご提示頂きました。
鑑別のポイントとして母斑と基底細胞癌は病歴聴取が重要であり、発生において先天性のものは母斑であり、新規に発生し徐々に増大傾向のあるものは基底細胞癌の可能性が高いとのことでした。霰粒腫と脂腺癌においては霰粒腫の中で2ヶ月間消退せず、摘出しても再発を繰り返すもの、内容物がボロボロと崩れ綿棒につかないもの、また60歳以上の症例において脂腺癌である可能性が高いと呈示頂きました。時として、眼瞼炎様を呈する基底細胞癌や脂腺癌などがみつかるためそれらには注意が必要とのことで、診断が困難な症例は積極的に生検し病理診断することが大事であるとご教授頂きました。それぞれ、日常診療において非常に鑑別に困る疾患群であり、簡潔で明瞭な鑑別基準は今後の診療に非常に役に立つと感じました。

②脈絡膜メラノーマの現状
脈絡膜メラノーマは中高年の眼内悪性腫瘍として頻度が高く、今回はその鑑別方法と九州大学で行われている強度変調放射線治療(IMRT)の成績についてお話頂きました。
脈絡膜メラノーマの鑑別点として、2019年の報告にあるメラノーマのリスクとして①2mmを超える厚み②網膜下液③視力障害④オレンジの色素沈着⑤エコーでのハロー⑥5mm以上の広がりが挙げられ、この中で4項目以上当てはまれば脈絡膜メラノーマの可能性が高いとのことでした。
強度変調放射線治療は、病変の形状にあわせて様々な方向から強度を変化させ強弱をつけて照射を行う放射線治療であり、九州大学では2014年から2018年の間に10症例に対して治療を行い、これまでの治療と比較して同等の成績を収めたとのことでした。脈絡膜メラノーマの治療として将来性が期待できる有効な方法だと感じました。

③眼窩腫瘍とがんゲノム医療
最後に眼窩腫瘍の生検の考え方に加え、最新のアップデートとして遺伝子検査による同定とその治療法の選択についてご教授頂きました。
眼窩腫瘍の生検のポイントとして、結膜アプローチで生検できないか、涙腺部に腫瘍が触れないか、CTなどで眼窩外側骨縁より腫瘍が突出していないか、眼部以外から生検可能ではないかという4点が大事とのことでした。特に、触診で腫瘍が触れるようであれば生検ができるということ、鼻側に近い腫瘍であれば鼻内から内視鏡的にアプローチする方法があることなどはこれまで意識する機会がなく、非常に新鮮に感じることができました。
遺伝子検査においては2013年よりWHOの分類で間葉系腫瘍において、遺伝子変異などのデータを組み込んだ分類となり、遺伝子検査が重要となりました。2019年より遺伝子パネル検査が保険適応となり九州大学でも施行が可能となったとのことです。その検査により治療方針が決定した涙腺癌の症例をご提示され、非常に興味深い内容でした。今後診断に苦慮する場合や、治療に難渋する症例に対し、遺伝子パネル検査を行うことは一つ有用であると感じました。

特別講演を通して、眼部の腫瘍病変に対して、これまで不明瞭であった鑑別点や診断方法など分かりやすく説明頂きました。希少癌である眼腫瘍において、症例経験の多い先生ならではの貴重なお話をお伺いでき、非常に有意義な時間でした。眼腫瘍は診察上、見ているはずが眼球病変に気を取られ見逃してしまいそうになりがちですが、先生の「早期に気づき、診断すること」という言葉を胸に、診察に望みたいと考えました。田邉先生とは個人的にもお世話になる機会が多く、これからもいろいろなことを勉強させて頂きたいと思っております。この度はご講演頂き誠にありがとうございました。

宮嵜　智景

第70回山口眼科手術懇話会では、国立病院機構京都医療センター診療部長の喜多美穂里先生にお越しいただき、「3Dハイブリッド手術－もう鏡筒はのぞかない－」と題してご講演いただきました。

まず、硝子体手術における内視鏡使用の利点についてご教示いただきました。眼内を眼内から詳細に観察できること、眼球圧迫器を用いずに周辺部まで観察できること、角膜混濁やPVR等の難症例に左右されずに眼底の観察が可能であることなど、実際に内視鏡を用いた手術動画に沿って、内視鏡の利点について説明していただきました。内視鏡に加え、広角観察システムを同時に使用し、さらにNGENUITY®3Ｄビジュアルシステムを用いることで、それぞれの利点を組み合わせた、より効率的で安全な手術である3Ｄハイブリッド手術が可能であるとお話しいただきました。

次に、喜多先生が開発に携わられた眼底観察用CLであるHHVディスポタイプZdについてお話しいただきました。術中眼底観察時にこのレンズを用いることで、角膜の乾燥を防ぐだけでなく、眼底をクリアかつより広範囲に観察できるという利点を示され、実際に使用した動画も供覧していただきました。当院で未使用の医療機器なこともあって、硝子体手術において利便性の高い素晴らしいツールであると大変興味深く拝聴しました。

今回の特別講演を通して、硝子体手術の歴史、そして未来の硝子体手術の可能性と発展性を学び、感じることができました。手術室において一画面の手術情報を全スタッフが共有することで、スタッフ間のよりよいチームワークにつながり、効率的かつ安全な手術を行うことができるというお話も印象的でした。ご講演いただきました喜多先生、この度は誠にありがとうございました。

太田　真実

第68回山口眼科手術懇話会の特別講演では、新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学教授の福地健郎先生に、「MIGS時代における緑内障手術の適応と選択」と題してご講演いただきました。 まず始めに緑内障の薬物治療について、アドヒアランスの重要性、ノンレスポンダー症例や薬物による副作用などの問題がある場合には薬物治療の限界を見極めつつ手術との組み合わせを考慮する必要性について説明していただきました。緑内障治療において、重篤な副作用が少ないのは薬物治療である一方で、眼圧下降効果と視野維持効果がより良好なのは手術であり、治療法の選択には頭を悩ませるところですが、具体的な最終目標眼圧としては原発開放隅角緑内障では10~12mmHg、正常眼圧緑内障では8mmHgということでした。もちろん全ての症例が一概に当てはまるわけではなく、個々の症例の病態や重症度、治療の利点、欠点などのバランスを意識しながら治療していくことが肝要であることがわかりました。また、超高齢社会を迎えている現在、薬物治療においてはアドヒアランスが最も難しい問題であり、配合剤への変更や家族管理にすることで眼圧下降が得られる症例を提示していただきました。高齢者の緑内障治療においては、認知機能や点眼手技、視野検査精度などが、治療の選択や効果判定を難しくしている側面も大きいように感じます。また、年代別の点眼年間処方本数から、若年では過少、高齢では過剰の傾向があり、60歳代が最も適切に点眼をできている世代であるというデータは興味深いものでした。

次いで、緑内障手術について、まずは従来の線維柱体切開術（TLO）、線維柱体切除術（TLE）、チューブシャント手術の位置づけや適応について説明していただきました。標準的な緑内障手術適応の考え方として、眼圧が20mmHg以上の症例、視野障害では悪い方の眼が-20dB、良い方の眼が-13dBを超え、かつ眼圧が15mmHg以上の症例、視野進行速度ではMD slopeが-1.0dB/year（若年者では-0.5dB/year）を超える症例では手術を考慮します。ただし、現在では低侵襲緑内障手術（MIGS）の登場により手術適応の広がりを見せています。日本で認可されているMIGSは房水流出路主経路に作用するTrabectome、iStent、TLO内眼法です。Trabectomeは装置が高価であり現在、製造中止になっているため、現状では白内障手術と併施し眼圧下降と点眼薬減少を目指すiStent、従来のTLOと同等の位置づけとなるTLO内眼法の2つが本邦で施術されている主なMIGSということでした。また、欧米ではMicro Trabeculectomyや房水流出路副経路に作用する様々なデバイスの開発や臨床試験が行われていますが、角膜内皮への問題などがあり今後の動向はまだ不透明だそうです。講演の最後に、高齢者に多い落屑緑内障について説明していただきました。落屑緑内障は眼圧変動が大きいことやアドヒアランスの維持が難しいこと等から、予後不良となりやすい病型とされていますが、TLE単独、TLEトリプル、TLOトリプルの術後6か月以降の眼圧には有意差がないというデータをお示しいただき、落屑緑内障症例に対しては早期の白内障手術とMIGSの併施が望ましいことをご教授いただきました。

特別講演を通して、緑内障治療において手術適応や術式の標準化ができない点や、治療の結論は患者さんが生涯を終えるときに出るものであって、すぐには結論や正解が出せない点が、緑内障治療の難しさであり、それらの点を意識しながら診療に取り組みたいと感じました。この度はご講演いただき誠にありがとうございました。

太田　真実

第67回山口眼科手術懇話会の特別講演では、久留米大学眼科学講座教授の門田遊先生に「角膜移植と前眼部手術」と題してご講演いただきました。大別して①角膜移植について、②角膜混濁例での水晶体再建術や羊膜移植といった前眼部手術について、という二つのテーマでお話しいただきました。

まず始めに角膜移植について、近年における全層角膜移植から深層層状角膜移植（DALK）や角膜内皮移植（DSAEK）といったパーツ移植への変遷についてお話しいただきました。この変遷により内皮型拒絶反応や創部離開などの合併症が減ったことを久留米大学でのデータからお示しいただきました。また、実際の症例や手術動画を提示していただき、術中OCTは山口大学にはないこともあり大変興味深い内容でした。DALKにおいてデスメ膜と実質で層間分離されている状態や、DSAEKにおいて移植片のアタッチを術中OCTを用いて確認されていました。久留米大学で術中に使用されているOCTはポータブル型のコンパクトなOCTであり、角膜の手術においてはもちろんのこと、様々な手術や疾患における術中OCTとして有効な活用ができるのではないかと感じました。

次いで、前眼部手術のテーマとして、角膜混濁眼での水晶体再建術やDSAEKを前提とした水晶体再建術という内容をお話しいただきました。角膜混濁眼での白内障手術は視認性の悪さが最大の課題となりますが、ライトガイドを用いることで視認性の工夫をされていました。この方法によりある程度の角膜混濁があっても白内障手術は可能であり、視認性不良からPKPトリプルになるのは久留米大学では年に一例程度とのことでした。また、角膜混濁眼に限らず、核硬度の高い白内障症例においてもライトガイドを当てながら行うことで安全性が増すということで、角膜を専門にする術者だけでなく白内障手術の術者にとっても勉強になるお話でした。

DSAEKを前提とした水晶体再建術ではDSAEK後のrefractive errorを減らすためのIOLの種類や度数の選択について説明していただきました。また、DSAEK後の空気タンポナーデ効果を得る工夫として、水晶体嚢温存を目指してCTRを積極的に使用することや、麻痺性散瞳や虹彩切除がある症例では瞳孔形成術を併施することでタンポナーデ効果が得られることがわかりました。これまでは眼内レンズの嚢外固定や縫着眼、緑内障手術既往眼で大きな虹彩切除のある症例では、移植片のアタッチの点において不安要素があるように感じていましたが、このような工夫をすることでより合併症の少ないパーツ移植の適応も広がるように感じました。

最後に羊膜移植について、久留米大学の羊膜バンクについて羊膜採取から斡旋までの流れや手続きなどをお話しいただきました。羊膜移植の実際では、再発翼状片や水疱性角膜症の疼痛管理目的での羊膜移植について手術動画をご提示いただきました。

どのセッションにおいても非常にたくさんの手術動画や症例をご提示いただき、大変有意義な時間となりました。門田先生がされている手術の工夫点など、自分自身の引き出しの一つとできるよう診療や手術に取り組んでいきたいと思います。このたびはご講演いただき誠にありがとうございました。

西本　綾奈

2018年11月10日に山口大学医学部霜仁会館で第66回山口眼科手術懇話会が開催されました。特別講演として聖マリアンナ医科大学医学部眼科学教授の高木均先生にお越しいただき、黄斑手術治療の進歩についてお話いただきました。

まず始めに、硝子体手術の手術器具の変化の歴史についてお話いただきました。硝子体手術はRobert Machemer先生による直径2.3mmの17G One port vitrectomyに始まり、20G(0.9nmm)，23G(0.63mm)，25G(0.5mm)と進化し，2010年からは27G硝子体手術が普及することでより安全にできる手術となってきました。27G硝子体手術の特徴として、25Gよりも術後炎症の程度が軽く、まるで白内障術後のようにきれいであること、切開創部位が目立たないこと等を実際のデータを用いてご提示いただきました。一方で、手術時間が従来に比較して長くなってしまうことや術後に低眼圧となる傾向にあること、OCTを用いた強膜創の治癒過程を25G硝子体手術と比較した結果、27Gの方が短期間であることが期待されたが、25Gと優位な差はなく両者ともに完全に閉創するまでには1-3ヶ月かかるとのことでした。27G硝子体手術は25Gの場合と安全性、有効性において同等であり、今後スタンダードな治療となる可能性があるということを、実際の手術動画を用いてご説明いただきました。

次の話題として、新しい手術適応の考え方についてお話いただきました。

黄斑前膜の術後において、前膜は除去され、OCT上は一見きれいになっていても視力が出にくい症例があり、術前に術後の予測が困難な一面があります。そこで、術後視力の予測因子としてOFT（中心窩外層厚）、PROS（視細胞外節長）をご提示いただきました。黄斑前膜の手術症例において、OCTで様々な部位の長さと視力予後について検討した結果、最終視力については術前視力よりもPROSの方がより相関していたとのことでした。術前の患者さんへの説明で、術後視力についての言及で迷う場面も少なくないため、早速明日からの診療に役立てたいと感じました。

最後に、新しい手術手技についてお話いただきました。黄斑円孔は罹病期間、術前視力、術前円孔径が術後視力予後に影響するため、準緊急疾患と考えられます。黄斑円孔に対するInverted internal limiting membrane flap techniqueは網膜損傷を避けることができ、術後視力についても従来と比較して有意差はないものの中心窩網膜厚が厚くなり、術後視力が良好となる傾向があるようでした。また、近視性黄斑円孔網膜剥離に対しても従来のILM peelingと比較して、Inverted internal limiting membrane flap techniqueでは網膜復位のみでなく円孔閉鎖も期待でき、術後成績が良好だということがわかりました。ここで、どの程度の円孔径からInverted internal limiting membrane flap techniqueを行うべきかという疑問が浮かび上がりますが、この術式選択の基準として、円孔径が550μm以上の場合選択するというお考えをお話いただきました。また、新たな試みとしてILM peelingを半分だけ行うHemi-temporal peelingという方法について、従来のILM peelingと比較し術後成績は非劣勢であったということをご提示いただきました。さらに、今後の展望についても言及していただき、通常の黄斑円孔に対するHemi-temporal peelingの有効性について現在ご検討中とのことでした。

今回、硝子体手術の始まりから最新の手術方法まで、豊富なデータをご提示いただきながらお話いただきました。早速実践できることも多く、明日からの診療に活かしていきたいです。

長谷川　実茄

第65回山口眼科手術懇話会では、順天堂大学医学部眼科学講座准教授の松田彰先生に「アトピー性疾患と緑内障手術」というテーマでご講演頂きました。

はじめに、アトピー性炎症と緑内障の関わりについて総論的な話をして頂きました。アトピー性炎症は上皮障害に始まり組織線維化に終わります。例えば寄生虫等のアレルゲンが上皮を障害すると、炎症性サイトカインが放出されます。寄生虫等は生体からするとマクロな刺激であり、細菌等のように分解が困難なため、被膜に包みこんで（線維化して）排除されます。アトピー白内障では水晶体上皮細胞が組織線維化マーカーを発現することは既に知られていますが、アトピー性炎症と組織線維化は関連するシグナルが重複しており、水晶体と房水流出経路は房水を介して環境を共有しているため、房水流出経路は組織線維化の影響を受けているのではないかと推測されていました。また、アトピー性緑内障では原発開放隅角緑内障と比較して、房水中の炎症性サイトカインが有意に増加しており、炎症性サイトカインが房水流出経路を障害している可能性を示唆されました。

アトピー緑内障は、重症アトピー皮膚炎を伴う開放隅角緑内障で、明らかなステロイド緑内障は除外されます。診断年齢は非常に若く、診断時の平均年齢は38歳です。男女比は4:1で男性に多い疾患で、70%でアトピー白内障、30%で網膜剥離を合併します。70%でAulhorn分類3期以上の視野変化を伴い、最高眼圧の平均値は40mmHgと著明な眼圧上昇を認めます。4割は両眼性に発症し、62眼中50眼で手術加療が必要でした。

続いて、アトピー緑内障の病態と治療のポイントについて話題が進みました。多彩な症例を提示頂き、免疫抑制剤等も併用しながら全身の炎症をコントロールすることが緑内障の治療に肝要となること、アトピー合併角膜移植後はステロイド投与下の移植眼のみならず僚眼にもアトピー緑内障を発症することがあること、重症アトピー性皮膚炎は円錐角膜発症のリスク因子であること、アトピー性皮膚炎の急性期ではステロイド軟膏による血中グルココルチコイド濃度上昇が著明であること、角膜ヒステレーシスが低いことは緑内障進行の独立したリスク因子であることが分かりました。

ステロイド非投与眼の眼圧が上昇する理由はまだ判明していませんが、研究業績の中から以下の仮説を提示されました。細胞外マトリックスの一種であるペリオスチンという物質が、アトピー性炎症により線維芽細胞から産生されます。デキサメサゾンを投与するとペリオスチンの発現が有意に抑制されます。そのため、ステロイド投与眼ではマトリックス産生が抑制されていた可能性があります。現にTLE術後の組織を3例検鏡すると、全ての症例で房水流出経路にペリオスチンの強い沈着を認めました。ペリオスチンはコラーゲンをクロスリンクすることは実験的に示されており、房水流出路に存在するペリオスチンがコラーゲンをクロスリンクして房水流出抵抗を増大させていることも推測されます。以上のことがアトピー緑内障の本態であるかもしれません。

最後に、手術懇話会にふさわしく、アトピー緑内障の手術治療戦略をご教示頂きました。アトピー緑内障の術式選択ですが、視野変化が初期の場合には線維柱帯切開術（TLO）が奏功するケースもあります。ただし、TLO無効例には繰り返しTLOを施行するのではなく、線維柱帯切除術（TLE）やロングチューブ手術を選択すべきですが、角結膜の状態、網膜剥離の既往、患者さんの希望（例えばTLEを施行するとHCLが装用できなくなるため）等を考慮します。角結膜疾患を伴う場合には、結膜状態が比較的健全ならTLEを検討します。

結膜瘢痕化症例、TLE無効例ではロングチューブインプラントの適応を検討します。チューブの前房内留置は水疱性角膜症の発症リスクなので、偏位のないIOL眼ではチューブを毛様溝に挿入した方が良いです。インプラント術後の角膜内皮移植術（DSEAK）の手術成績は不良で、DSEAKのグラフト5年生存率は、TLE施行後が5割に対しインプラント施行後で2割に留まります。その原因としてチューブからairが抜けてグラフトが接着しにくいことや縫合でグラフトに負担がかかることなどを示されました。網膜剥離既往のアトピー緑内障手術では、TLOは効かないため原則として行いません。バックル術後では結膜の状態に応じてTLEかロングチューブ手術を検討します。硝子体術後では結膜の状態は不良のことが多いです。バックル除去は、可能で+あれば施行します。TLEには濾過胞感染のリスクが、ロングチューブ手術には角膜内皮障害や嚢胞様黄斑浮腫（CME）発症に注意する必要があります。術後CMEの発症について、松田先生らはチューブ開放後に炎症性サイトカインを含むプレート近傍の組織が眼外に逆流している可能性があるため、プレート設置時にマキュエイドをプレート周囲に投与する等の工夫をされているそうです。IOL落下やIOL偏位症例は眼部を叩打している可能性が高くハイリスクです。IOL偏位がなければチューブ挿入位置は、網膜剥離やCMEの発症リスクを考慮すると硝子体挿入より毛様溝挿入が良いかもしれないとのことでした。

アトピー性疾患は様々な眼合併症を引き起こし、しかも治療に難渋する方が多いことが分かりました。大学病院ではアトピー症例は主に白内障手術目的で紹介になる例が多いように思いますが、紹介された病名のみ診るのではなくより広い視野で患者さんを診察し、注意深くフォローアップしていくべきだと感じました。ご講演いただき誠にありがとうございました。